Url Schadensmeldung Unfallversicherung Versicherungsgesellschaft * Name der Versicherungsgesellschaft Versicherungsscheinnummer * Angaben zum Versicherungsnehmer: Anrede * Herr Frau Vorname * Nachname * Straße * Postleitzahl * Ort * Telefonnummer E-Mailadresse * Beruf * Angaben zur verletzten Person Verletzte Person Versicherungsnehmer eine andere Person Allgemeine Fragen zum Unfall Unfalltag * Uhrzeit * Genauer Unfallort * Hatten Sie Alkohol zu sich genommen? Hatten Sie Rauschmittel zu sich genommen? War es ein Arbeitsunfall? Ereignete sich der Unfall bei Benutzung eines Kfz oder Krads? Alkoholkonsum Nein Ja Rausmittelkonsum Nein Ja Arbeitsunfall Nein Ja KFZ bzw. Krad Nutzung Nein Ja Unfallhergang Schilderung des SchadenhergangesBitte schildern Sie den Schadenhergang ausführlich. Geben Sie sonstige sachdienliche Hinweise bitte mit an, die zur Vervollständigung des Sachverhaltes dienlich sind. Unfallhergang Art und Umfang der Verletzungen? Welcher Körperteil wurde verletzt? Bitte geben Sie uns sofern bekannt die genaue Diagnose mit an. Umfang der Verletzungen Angaben zu erfolgten unfallbedingten Behandlung Wann haben Sie erstmals nach dem Unfall ärztliche Hilfe in Anspruch genommen? Wie wurden Sie behandelt? Findet derzeit noch eine ärztliche Behandlung statt? ärztliche Hilfe am ambulante Behandlung ambulant stationär, im Krankenhaus noch in Behandlung Nein Ja Angaben zu weiteren Versicherungen Bestehen für die verletzte Person noch weitere Unfallversicherungen? weitere Versicherungen Nein Ja, bei Welcher Krankenversicherung gehört die verletzte Person an? * Welcher Berufsgenossenschaft gehört die verletzte Person an? (Bei Arbeits- oder Wegeunfällen) Angaben zu Vorerkrankungen und Gebrechen War die verletzte Person vor Eintritt des Unfalls vollkommen gesund? Gesund Ja Nein, sie litt an Leidet die verletzte Person an schweren Erkrankungen oder Erkrankungen die eine regelmäßige medikamentöse Behandlung erforderlich machen? (Diabetes, andere Stoffwechselerkrankungen, Herzleiden oder ähnliche Erkrankungen) schwere Erkrankung Nein Ja, sie litt an Wird eine Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente bezogen? EU oder BU Nein Ja, bei Polzeimeldung Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen? polizeiliche Aufnahem Nein Ja Datenschutz Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und stimme ihnen zu. Rechtsbelehrung * Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Bitte beachten Sie auch, dass Sie keine Ansprüche anerkennen oder Zahlungen leisten dürfen. Sie bestätigen, dass Ihre Angaben der Wahrheit entsprechen. Sie erhalten eine Abschrift dieser Schadenmeldung. Dies nehmen Sie zur Kenntnis!
Hatten Sie Alkohol zu sich genommen?
Hatten Sie Rauschmittel zu sich genommen?
War es ein Arbeitsunfall?
Ereignete sich der Unfall bei Benutzung eines Kfz oder Krads?
Schilderung des SchadenhergangesBitte schildern Sie den Schadenhergang ausführlich. Geben Sie sonstige sachdienliche Hinweise bitte mit an, die zur Vervollständigung des Sachverhaltes dienlich sind.
Art und Umfang der Verletzungen? Welcher Körperteil wurde verletzt? Bitte geben Sie uns sofern bekannt die genaue Diagnose mit an.
Wann haben Sie erstmals nach dem Unfall ärztliche Hilfe in Anspruch genommen?
Wie wurden Sie behandelt?
Findet derzeit noch eine ärztliche Behandlung statt?
Bestehen für die verletzte Person noch weitere Unfallversicherungen?
War die verletzte Person vor Eintritt des Unfalls vollkommen gesund?
Leidet die verletzte Person an schweren Erkrankungen oder Erkrankungen die eine regelmäßige medikamentöse Behandlung erforderlich machen? (Diabetes, andere Stoffwechselerkrankungen, Herzleiden oder ähnliche Erkrankungen)
Wird eine Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente bezogen?
Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?
